ERRO DE OMISSÃO DE DOSE NA ADMINISTRAÇÃO DE ANTI-INFECCIOSOS: AUDITORIA DE INDICADOR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL DE ENSINO

Jacqueline Pereira Oliveira; Alaide Francisca de Castro; Maria Cristina Soares Rodrigues

Título do Trabalho

Autores

Jacqueline Pereira Oliveira
Alaide Francisca de Castro
Maria Cristina Soares Rodrigues

Modalidade

Pôster

Área temática

Interprofissionalidade na atenção hospitalar

Data de Publicação

19/12/2019

País da Publicação

Brasil

Idioma da Publicação

Português

Página do Trabalho

https://www.even3.com.br/anais/18jornadacientificadohub/224485-erro-de-omissao-de-dose-na-administracao-de-anti-infecciosos--auditoria-de-indicador-em-unidade-de-terapia-intens

ISBN

978-85-5722-351-6

Palavras-Chave

Segurança do paciente, erros de medicação, anti-infecciosos

Resumo

Introdução: Erros de medicação são ocorrências evitáveis e podem acontecer em qualquer etapa da cadeia medicamentosa, ou seja, na prescrição, dispensação ou na administração de medicamentos. A omissão de dose é um tipo de erro de medicação, e se refere a medicamentos prescritos, mas não administrados. Estima-se que 1,3 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América venham a óbito devido a erros de medicação, enquanto no Brasil, identificou-se reduzidas evidências, 8.000 mortes por ano. A fim de reduzir erros relacionados à medicação, a Organização Mundial da Saúde propôs, em 2017, o Terceiro Desafio Global Medicação Sem Danos, o qual o Brasil e demais países pertencentes à Aliança Mundial para Segurança do Paciente se comprometem a reduzirem em 50% os danos graves e evitáveis relacionados a medicamentos nos próximos cinco anos, tendo uma das áreas prioritárias o monitoramento do uso, prescrição e administração de medicamentos anti-infecciosos. Considerando-se que o uso de medicamentos em unidade de cuidados críticos seja fundamental, é imprescindível identificar omissões de dose. Desta forma, foi utilizado o indicador de qualidade “Taxa de Erros na Administração de Medicamentos” recomendado pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente, visando ao aprimoramento das organizações de saúde no monitoramento da administração de medicamentos. Objetivo: mensurar a taxa de ocorrência de omissão de doses de medicamentos anti-infecciosos em Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Método: Estudo exploratório, descritivo, transversal e prospectivo, realizado de outubro a novembro de 2018, em um hospital de ensino do Distrito Federal. Amostra obtida por conveniência. Os dados foram coletados de prescrições médicas diárias e registrados em dois instrumentos próprios. Os medicamentos foram classificados conforme o Anatomical Therapeutic Chemical Code e analisados por estatística descritiva, regressão logística e teste das proporções. Estudo autorizado pelo CEP da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, sob o parecer nº 1.572.454, aprovado em 02 de junho de 2016. Resultados: Foram coletados dados de 7.140 medicamentos de 380 prescrições. Identificou-se 310 omissões de dose, sendo 48 referentes à anti-infecciosos, equivalente a 6,75% da taxa do erro de medicação. O maior número de omissões foi nos carbapenêmicos (n=13; 27,1%), prescritos para serem ministrados por via intravenosa (n=38; 79,2%) e no horário das 20h (n=10; 20,8%). Conclusão: Pacientes em cuidados críticos, quando não recebem os medicamentos necessários podem apresentar maior prevalência no acréscimo do tempo de internação hospitalar, sepse e maiores índices de mortalidade. As frequências das omissões de doses foram próximas às mudanças de turno das equipes de enfermagem. Após análise do indicador, concluiu-se que, a cada 100 medicamentos anti-infecciosos prescritos 6,75 tinham omissão de dose, com predomínio da via de administração intravenosa e próximo aos horários de trocas de turnos.

Título do Evento: 18ª Jornada Científica do Hospital Universitário de Brasília
Cidade do Evento: Brasília
Título dos Anais do Evento: Anais da 18ª Jornada Científica do Hospital Universitário de Brasília
Nome da Editora: Even3
Meio de Divulgação: Meio Digital

Como citar

OLIVEIRA, Jacqueline Pereira; CASTRO, Alaide Francisca de; RODRIGUES, Maria Cristina Soares. ERRO DE OMISSÃO DE DOSE NA ADMINISTRAÇÃO DE ANTI-INFECCIOSOS: AUDITORIA DE INDICADOR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL DE ENSINO.. In: Anais da 18ª Jornada Científica do Hospital Universitário de Brasília. Anais...Brasília(DF) HUB, 2019. Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/18jornadacientificadohub/224485-ERRO-DE-OMISSAO-DE-DOSE-NA-ADMINISTRACAO-DE-ANTI-INFECCIOSOS--AUDITORIA-DE-INDICADOR-EM-UNIDADE-DE-TERAPIA-INTENS. Acesso em: 29/04/2025